通遼市制定新農(nóng)合2015年統(tǒng)籌補償方案

雨絲飄了

2015-07-28 09:29:00來源： 科爾沁都市報作者：責(zé)任編輯：墨池       新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療(簡稱新農(nóng)合)政策關(guān)系千家萬戶。連日來，有多位參合人員致電本報咨詢："聽說今天通遼市新農(nóng)合政策有了最新調(diào)整，我們想了解具體內(nèi)容。"對此，記者從通遼市衛(wèi)生部門獲悉，日前通遼市制定下發(fā)了《通遼市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療2015年統(tǒng)籌補償方案》(以下簡稱《方案》)，明確了今年通遼市新農(nóng)合參合率、門診醫(yī)藥費統(tǒng)籌補償標(biāo)準(zhǔn)、住院醫(yī)藥費統(tǒng)籌補償標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。記者對此進行了走訪。

新農(nóng)合基金：參合農(nóng)牧民個人繳費90元各級財政補助380元

記者采訪了解到，新農(nóng)合以住院治療醫(yī)藥費補償為主，實行門診補償統(tǒng)籌和住院補償統(tǒng)籌，兼顧特殊/重大疾病救助。本年度參合繳費后，參合人于2015年1月1日至2015年12月31日享受本年度新農(nóng)合保障待遇。凡具有內(nèi)蒙古自治區(qū)戶籍的農(nóng)牧民，在本市內(nèi)非戶籍地旗縣市區(qū)居住1年以上，且未參加戶籍所在地新農(nóng)合的人員，可允許其在居住地參加新農(nóng)合，享受居住地新農(nóng)合政策。按自治區(qū)要求，2015年人均籌資總額共470元，其中參合農(nóng)牧民個人繳費90元，各級財政補助380元。

門診統(tǒng)籌：新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金按人均70元列入

記者采訪了解到，新農(nóng)合的補償模式為住院統(tǒng)籌補償+門診統(tǒng)籌補償+特殊/重大疾病救助+商業(yè)醫(yī)療保險。門診醫(yī)藥費統(tǒng)籌補償方面，今年新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金按人均70元列入，其中10元用于核銷一般診療費；15元用于補償參合患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行的Ⅱ期及以上高血壓病、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥等慢病門診治療醫(yī)藥費；45元用于參合患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生室進行的其它門診醫(yī)療補償，家庭成員內(nèi)可調(diào)劑使用。

住院統(tǒng)籌：明確7個起付線整體封頂線為20萬元

在住院統(tǒng)籌補償方面，記者采訪了解到，今年新農(nóng)合住院起付線分為7個，分別為蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為200元；旗縣級二級醫(yī)院以下(含二級)定點醫(yī)療機構(gòu)為400元；旗縣級三級醫(yī)院定點醫(yī)療機構(gòu)為600元；市級二級以下(含二級)定點醫(yī)療機構(gòu)為600元；市級三級醫(yī)院定點醫(yī)療機構(gòu)為1000元；自治區(qū)級三級醫(yī)院定點醫(yī)療機構(gòu)為1500元；市外其它二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)為2000元。

新農(nóng)合經(jīng)辦部門支付住院治療醫(yī)藥費補償和新農(nóng)合商業(yè)保險支付住院治療醫(yī)藥費理賠的整體封頂線為20萬元。住院醫(yī)藥費補償標(biāo)準(zhǔn)為蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療補償比例為合規(guī)醫(yī)藥費的85%，不分段計算。旗縣二級以下醫(yī)院(含二級)住院治療補償比例為60-70%，分3段計算。其中合規(guī)醫(yī)藥費400元至20000元補償比例為60%；20000元至40000元補償比例為65%；40000元以上,補償比例為70%。旗縣三級醫(yī)院、市級二級以下醫(yī)院(含二級)住院治療補償比例為55-70%，分4段計算。其中合規(guī)醫(yī)藥費600元至20000元補償比例為55%；20000元至40000元補償比例為60%；40000元至60000元補償比例為65%；60000元以上補償比例為70%。

市三級醫(yī)院、自治區(qū)三級醫(yī)院住院治療補償比例為50-70%，分5段計算。其中合規(guī)醫(yī)藥費(市三級醫(yī)院為1000元，自治區(qū)三級醫(yī)院1500)至20000元補償比例為50%；20000元至40000元補償比例為55%；40000元至60000元補償比例為60%；60000元至80000元補償比例為65%；80000元以上補償比例為70%。市外(不包括自治區(qū)級三級醫(yī)院)二級、三級公立醫(yī)療機構(gòu)住院治療補償比例為45-60%，分4段計算。其中合規(guī)醫(yī)藥費2000元至20000元補償比例為45%；20000元至40000元補償比例為50%；40000元至60000元補償比例為55%；60000元以上補償比例為60%。在實行藥品零差價醫(yī)改的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)(不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)住院治療，新農(nóng)合補償比例提高5%。參合患者住院治療，實際補償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費用去除起付線后的40%給予保底補償。意外傷害住院治療的按合規(guī)醫(yī)藥費的50%比例補償，實際補償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費用去除起付線后的30%給予保底補償，最高補償金額為8萬元。

20類病種列入門診特殊/重大疾病和慢性疾病治療范圍

記者采訪了解到，門診治療的特殊/重大疾病和慢性疾病方面，今年通遼市將20類病種列入門診治療范圍，即按新農(nóng)合政策在門診治療的器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、惡性腫瘤(放療、化療)、終末期腎病透析治療、乙肝母嬰阻斷治療、I型糖尿病、甲亢、兒童苯丙酮尿癥、肝硬化失代償期、布魯氏菌病、結(jié)核病等特殊病種，以及冠心病(非隱匿型)、慢性腎炎、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病，由新農(nóng)合部門使用大病統(tǒng)籌基金進行補償。急性腦血管病后遺癥、有并發(fā)癥的糖尿病列入門診治療范圍，使用門診統(tǒng)籌基金進行補償。參合患者可以在門診治療的同時進行其它病種的住院治療，但相同病種在一個月內(nèi)不可同時進行門診治療、住院治療。參合農(nóng)牧民均可提出鑒定申請，對上年度通過鑒定的患者，要求在新一年度繼續(xù)享受特殊/重大疾病和慢性疾病門診治療補償?shù)模氉栽柑岢鰪?fù)審申請。

優(yōu)惠政策：參合患者為在校中小學(xué)生的住院補償比例提高5%

記者采訪了解到，今年通遼市制定了新農(nóng)合優(yōu)惠政策。參合患者為在校中小學(xué)生的，住院補償比例提高5%。當(dāng)年在繳費期過后至下一個籌資繳費期之間出生的新生兒(嬰兒)隨父親或母親享受新農(nóng)合待遇。在實行藥品零差價醫(yī)改的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)(不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)住院治療，新農(nóng)合補償比例提高5%，參合患者在各級醫(yī)院使用基本藥物(包括增補基本藥物)，基本藥物藥費補償比例提高10%。參合人年度內(nèi)在同級醫(yī)療機構(gòu)第二次及多次住院治療的，新農(nóng)合補償起付線降低50%，部分特殊/重大疾病新農(nóng)合補償起付線降低50%，14周歲(含14周歲)以下兒童住院治療的，新農(nóng)合補償起付線降低50%，低保戶、五保戶住院治療的，新農(nóng)合補償起付線降低50%，參合患者在市內(nèi)蒙醫(yī)、中醫(yī)?？漆t(yī)療機構(gòu)住院治療的，新農(nóng)合補償起付線降低50%。參合患者屬于退出現(xiàn)役的殘疾軍人以及烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、現(xiàn)役軍人家屬等優(yōu)撫對象的，新農(nóng)合補償起付線降低50%，新農(nóng)合補償比例提高5%。

支付方式改革：27個病種按單病種付費方式進行新農(nóng)合補償

記者采訪獲悉，今年通遼市在全市推行按病種付費方式的支付方式改革。將急慢性闌尾炎(手術(shù)治療)等27個病種病種按單病種付費方式進行新農(nóng)合補償。具體補助標(biāo)準(zhǔn)見表格。

異地就醫(yī)：允許農(nóng)牧民在市內(nèi)異地參合參合患者在市內(nèi)自主就醫(yī)

記者采訪了解到，今年通遼市允許農(nóng)牧民在市內(nèi)異地參合就醫(yī)。參合人員身份由居住地旗縣(市、區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核同意，辦理個人繳費，參合錄入，計入本地參合人數(shù)。參合人員享受居住地全部新農(nóng)合政策，門診、住院報銷均由居住地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按當(dāng)?shù)貐⒑限r(nóng)牧民的補助政策辦理補償事宜。按《內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療管理辦法》第十二條規(guī)定：農(nóng)村牧區(qū)戶籍的入托兒童、在校中小學(xué)生應(yīng)當(dāng)隨其父親、母親或者其他監(jiān)護人以戶為單位參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療，各旗縣市區(qū)如出現(xiàn)農(nóng)村牧區(qū)戶籍的入托兒童、在校中小學(xué)生參加其它醫(yī)保現(xiàn)象，則應(yīng)及時向當(dāng)?shù)卣褪行l(wèi)計委報告，按政策做好農(nóng)牧民參合繳費工作。記者丁嬌洋